—肾友降磷抗战— 防钙化‧保骨头

文∣蔡宏斌医师
（台大医院肾脏科医师、台湾肾友生活质量促进协会理事）

 

心血管疾病是长期透析病患最大的死亡原因(约占40%)，而高磷所引发的心血管事件，如瓣膜钙化、动脉硬化、心肌梗塞和动静脉瘘管硬化等，也让肾友的生活质量变得很糟。因此，血磷控制对肾友而言，是不可轻忽的长期抗战。
根据国际肾脏医学会2012年钙磷控制临床准则的建议，含钙质成分的磷结合剂, 例如碳酸钙和醋酸钙, 是第一线用药; 而含铝质成分的磷结合剂, 不宜连续使用超过一年的时间, 避免造成次发性脑病变以及不活动性骨病变。第二线磷结合剂, 目前健保并未给付, 共有三种, 包括：磷能解(sevelemer hydrochloride)、福斯利诺，或称碳酸镧(Lanthanum carbonate)和碳酸镁(magnesium carbonate), 其中前两种在台湾可以自费购买, 需要在医师指示下使用。

高血磷
是血管钙化和肾性骨病变的元凶
磷质的代谢是由肾脏排出, 因此，慢性肾脏病第五期或是透析的肾友, 会因为肾功能不佳而积存于体内，当血中浓度超过5.5 mg/dl 时，通称为高血磷。高磷血症会造成身体组织及血管钙化，原因一方面是刺激副甲状腺上升，使骨头中的钙磷释出，跑到原本不该沉积的组织，例如全身大大小小的血管、软组织等；另一方面磷也会使原本应该柔软的血管，「转化」成类似骨头的「硬」组织。
而骨头则因副甲状腺过高或过低，呈现过度周转或过低周转的问题，逐渐发生骨质疏松、骨病变等并发症。有些案例长期洗肾，越洗越矮，或不小心就发生骨折，原凶都是磷控制不好，衍生出的肾骨病变问题。
至于血管钙化问题，至今并没有有效的逆转方式，绝对是预防胜于治疗。如果能把造成钙化的原因——高磷血症，从谨慎饮食、规则用药与足量透析三方面注意，就能推迟肾性骨病变与血管硬化的发生。

洗肾越久骨质越疏松 ?
目前台湾透析的人口中，超过75岁以上的高龄患者是增加最快的族群，而且他们同时也是骨质疏松症的高危险群。高龄肾友，副甲状腺素的分泌功能衰退，在临床上容易发生副甲状腺低能症(hypoparathyroidism)，骨头变得易脆，引起不活动性骨病变，会增加跌倒及严重骨折的机率。这是病理生理的机转使然，不是因为洗肾越久所以把骨质都洗掉了。因此，日常生活除了要预防跌倒，也要和医师配合，适当日晒，遵照医嘱补充维生素D，切勿自行购买健康食品或不明来源的偏方「补骨」。

血磷控制黄金三角：
饮食控制、足量透析、使用磷结合剂
平日护理人员不断提醒大家，要辨别饮食中的磷含量。香肠、火腿、烧烤，闻起来特别香或腌制过的东西，含磷量特别高。甚至咖啡、红茶、奶茶都含高磷。
磷结合剂的发明，就是希望能把饮食中的磷结合排出体外，而保留食物中其他的营养。由于每餐食物不断进来，磷结合剂也必须每餐都和食物并用，或餐后立刻服用。但绝对不可认为吃了降磷剂就可以不忌口。饮食控制、足量透析、使用磷结合剂，三管齐下，才能达到最好的降磷效果。

咨询专业 选用最佳降磷药
传统使用的钙片或铝片(胃乳片)已面临瓶颈。例如铝片已证实可能造成脑病变、骨骼病变，不建议长期使用。钙片效果不如铝片，剂量使用过高时，会有「钙负担」问题，造成「心血管钙化」及「不活动性骨病变」。
第二线磷结合剂，在台湾已经可以购买的有两种：含「镧」的福斯利诺，与树脂型的磷能解。其中磷能解已有盐基改良版上市，可以减少第一代酸中毒的可能性，这类药物有吸附脂溶性物质的特性，可吸附胆固醇，但也会吸附维生素D，临床上的效果接近钙片。
镧是稀有金属，有人担心是否可长期服用。根据国外研究证明，仅0.002%镧会被体内吸收，服用十五年后，在骨中的浓度微量存在4.6 mg/g，约取代骨中钙片结构的五万分之一，且每三点五年，骨头会自行代谢掉一半，因此，服用一辈子也不会超过目前已知的安全值90 mg/g。
2013年日本最新研究显示，「含镧」的降磷剂，在六个月后降低了6%的钙化，服用钙片组增加了近41%钙化程度。另有日本研究显示，从服用钙片换成「含镧」降磷剂后，原本呈不活动性骨病变的病患，骨头会趋向健康的状态，进而减少骨折。附表呈现目前磷结合剂的剂型、临床效用与可能副作用的比较，提供大家参考。
高血磷控制是长期抗战，选择降磷佳、长期安全、同时能防止血管钙化、保护骨头的降磷武器，更显重要。一定要由医师等专业人员指导，配合个人状况调整用药，才是正确的选择。

 

本文刊载于：肾友之友 2014年夏季号